This field is hidden when viewing the formAgentThis field is hidden when viewing the formCall Center Entry IdThis field is hidden when viewing the formhidden last name*This field is hidden when viewing the formUTM CampaignThis field is hidden when viewing the formUTM SourceThis field is hidden when viewing the formUTM MediumThis field is hidden when viewing the formUTM ContentThis field is hidden when viewing the formUTM TermsThis field is hidden when viewing the formGCLIDThis field is hidden when viewing the formFBCLID FORMULARIO DE RECLAMACIÓN EN LÍNEA Si el Departamento de Correcciones de la Ciudad de Nueva York lo detuvo más allá de la fecha programada para su liberación entre el 1 de abril de 1997 y el 21 de diciembre de 2012 basándose exclusivamente en una orden de detención emitida por el Servicio de Inmigración y Control de Aduanas de EE. UU., puede presentar un Formulario de Reclamación para recibir un pago. Complete y envíe el formulario de reclamo en esta página. Los formularios de reclamo deben enviarse antes del 15 de mayo de 2025. Llame al 1-800-479-0810 si tiene preguntas o necesita ayuda. Complete la sección Identificación del reclamante con su información de contacto porque es posible que necesitemos hablar con usted para organizar el pago mediante cheque o transferencia bancaria. IDENTIFICACIÓN DEL RECLAMANTE Número de reclamante:*¿Cómo se enteró de este Acuerdo?** Elija una opción **FacebookTwitterInstagramTVRadioInternet AdBus Shelter AdMailed NoticeOtherOtro*NAME:* Nombre Segundo nombre Apellido Si su nombre es diferente de cómo aparece arriba, marque esta casilla y proporcione su nombre a continuación. Si su nombre es diferente de cómo aparece arriba, marque esta casilla y proporcione su nombre a continuación. NAME:* Nombre Segundo nombre Apellido Dirección* Dirección postal (incluya departamento, unidad, suite o apartado postal según sea el caso) Ciudad Estado Código postal o de país (de conocerlo) AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands País Número de teléfono o celular (incluya código de área/prefijo)Número de teléfono o celular (incluya codigo de area/prefijo)*Ingrese el código de verificación que se le envió por mensaje de texto*¿El número está afiliado a WhatsApp? Sí No correo electrónico: This field is hidden when viewing the formFecha de nacimiento (Mes/Día/Año)Fecha de nacimientoMes*** Seleccione un mes **enerofebreromarzoabrilmayojuniojulioagostoseptiembreoctubrenoviembrediciembreDía*** Seleccione un día **12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año*Número de Seguro Social o ITIN (de haberlo)Número de ID del estado de Nueva York (de conocerlo)Número NYSID: este es el número asignado a las personas una vez que entran bajo la custodia del Departamento Correccional (no debe confundirse con el número en su licencia, tarjeta de permiso o tarjeta de identificación del Estado de Nueva York). NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL No es necesario un Número de Seguro Social (SSN) o un Número de Identificación de Contribuyente Individual (ITIN) para recibir un pago. Si no proporciona su SSN o ITIN su reclamo se procesará y el administrador estará obligado por ley a retener un porcentaje de su pago por concepto de retención obligatoria de impuestos en la fuente. Para evitar una retención obligatoria de impuestos en la fuente, por favor proporcione su SSN o ITIN en la Sección de Identificación de Reclamante. El Administrador del Acuerdo no puede ofrecer asesoría fiscal. Su pago se reportará al IRS. RECONOCIMIENTO Y FIRMA Filed OBO of Decedent MARQUE AQUÍ si el miembro del grupo ha fallecido y usted presenta la solicitud en su nombre. Debe enviar una copia de una orden judicial que lo designe administrador o representante legal del patrimonio del Miembro del grupo para presentar en su nombre. Nombre impreso del representante legal*DOCUMENTACIÓN DEL FALLECIDO* Drop files here or Select files Accepted file types: pdf, jpg, jpeg, bmp, png, Max. file size: 16 MB, Max. files: 10. declare that the above information is true and correct.* Al firmar este Formulario de Reclamación, declaro que la información previa es verdadera y exacta. Al firmar este Formulario de Reclamo, declaro que la información anterior es verdadera y correcta. Date* MM slash DD slash YYYY This field is hidden when viewing the formTesting Verification Code*Unique IDClaimFormNoEmailThis field is for validation purposes and should be left unchanged.